Kérem felvételemet a Magyar Nőgyógyászok Endoszkópos Társasága rendes tagjai sorába.
A társaság Alapszabályát elolvastam, megértettem, célkitűzéseit megismertem.
A rendes tagsággal járó jogokat és kötelezettségeket tudomásul veszem, magamra nézve kötelezőnek fogadom el.
(A publikus elérhetőségen kívül az összes mező kitöltése kötelező!)

Név*

Pecsétszám

Állampolgárság

Születési hely, idő

Anyja neve

Foglalkozása

Beosztása

Lakcím

Telefon

Email cím

Munkahely neve

Munkahely címe

Megye

Munkahelyi telefon

Levelezési cím

Publikus cím*

Publikus telefonszám*

Publikus Email cím*

Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közügyek gyakorlásától eltiltva nem vagyok, illetve személyemmel szemben olyan körülmény nem áll fenn, amely a Magyar Nőgyógyászok Endoszkópos Társaságában tagsági viszonyom megszüntetésére alkalmas lenne.
Tagfelvételi kérelmemet befolyástól mentesen, szabad akaratomból tettem.
Hozzájárulok, hogy a csillaggal (*) megjelölt adataim a honlapon publikusan megjelenjenek.

Megjegyzés