Kérem felvételemet a Magyar Nőgyógyászok Endoszkópos Társasága rendes tagjai sorába.
    A társaság Alapszabályát elolvastam, megértettem, célkitűzéseit megismertem.
    A rendes tagsággal járó jogokat és kötelezettségeket tudomásul veszem, magamra nézve kötelezőnek fogadom el.
    (A publikus elérhetőségen kívül az összes mező kitöltése kötelező!)

    Név*

    Pecsétszám

    Állampolgárság

    Születési hely, idő

    Anyja neve

    Foglalkozása

    Beosztása

    Lakcím

    Telefon

    Email cím

    Munkahely neve

    Munkahely címe

    Megye

    Munkahelyi telefon

    Levelezési cím

    Publikus cím*

    Publikus telefonszám*

    Publikus Email cím*

    Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közügyek gyakorlásától eltiltva nem vagyok, illetve személyemmel szemben olyan körülmény nem áll fenn, amely a Magyar Nőgyógyászok Endoszkópos Társaságában tagsági viszonyom megszüntetésére alkalmas lenne.
    Tagfelvételi kérelmemet befolyástól mentesen, szabad akaratomból tettem.
    Hozzájárulok, hogy a csillaggal (*) megjelölt adataim a honlapon publikusan megjelenjenek.

    Megjegyzés